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患者个人信息主体同意和告知函

发布时间: 2026-07-28 13:43:38 点击量:22

尊敬的患者/监护人:

您好!

为保障您的合法权益,根据《中华人民共和国个人信息保护法》及相关法律法规的规定,现就您的个人信息处理相关事宜向您告知,并征得您的同意。请您仔细阅读以下内容,并在确认无误后签署本函。

一、个人信息处理的同意

我们承诺,您的个人信息处理将严格遵循法律法规的要求,并仅在征得您本人或监护人(如适用)明确同意的情况下进行。

二、个人信息处理的目的、方式、种类及保存期限

1.处理目的

◦ 为您提供医疗服务,包括但不限于诊断、治疗、随访等;

◦ 满足法律法规要求,履行医疗机构的法定义务;

◦ 保障医疗质量和安全,优化服务流程;

◦ 统计分析及研究(匿名化处理后)。

2.处理方式

◦ 收集、存储、使用、共享(在法律允许范围内)您的个人信息;

◦ 通过电子或纸质形式记录和管理您的个人信息。

3.个人信息种类

◦ 基本信息:姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式等;

◦ 医疗信息:病历、诊断结果、治疗记录、检查报告等;

◦ 其他与医疗服务相关的必要信息。

4.保存期限

◦ 个人信息的保存期限为自您最后一次就诊之日起不少于 15年(或根据相关法律法规的更长期限)。

◦ 保存期满后,我们将对您的个人信息进行匿名化处理或依法销毁。

三、个人信息收集的合法性

我们仅收集法律法规允许范围内的个人信息,且仅用于上述明确的目的。未经您的同意,我们不会收集与医疗服务无关的个人信息。

四、个人信息公开的限制

您的个人信息将严格保密,未经您的明确同意,我们不会向第三方公开或共享您的个人信息,但以下情况除外:

1. 法律法规要求或司法机关、行政机关依法要求披露的;

2. 为保护您或其他人的生命、财产安全等重大合法权益的;

3. 信息已匿名化或公开化处理,无法识别您个人身份的。

五、未成年人个人信息的处理规则

如果您是未满十四周岁的未成年人,我们将按照以下规则处理您的个人信息:

1.我们仅在征得您监护人明确同意的情况下收集、使用或存储您的个人信息;

2.我们将采取更高的保护措施,确保未成年人个人信息的安全性和保密性;

3.监护人有权随时要求查阅、更正或删除未成年人的个人信息。

六、您的权利

您有权随时要求:

1. 查询、复制您的个人信息;

2. 更正或补充不准确、不完整的个人信息;

3. 删除您的个人信息(法律法规另有规定的除外);

4. 撤回对个人信息处理的同意(撤回同意不影响此前已进行的处理活动的合法性)。

请妥善保管本函,以备日后参考。感谢您的信任与配合!

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